Pro orientaci: Článek popisuje obecný postup při kontrole pojistného plnění. Konkrétní situace vždy závisí na smlouvě, pojistných podmínkách a doložených podkladech.

Když člověk několik let platí pojištění a po úrazu nebo škodě přijde rozhodnutí s nižší částkou, než očekával, první reakce bývá pochopitelně zklamání. Samotný rozdíl mezi očekáváním a vyplacenou částkou ale ještě nemusí znamenat, že pojišťovna postupovala špatně.

Nejdřív je dobré zjistit, jaké riziko je ve smlouvě skutečně sjednané, jaká je pojistná částka nebo denní dávka, podle jakých podmínek se plnění počítá, jak pojišťovna událost posoudila a z jakých dokumentů vycházela. Teprve potom má smysl řešit případnou reklamaci nebo přezkoumání.

Vyplatí se postupovat v klidu a jednotlivé dokumenty si seřadit. Rozhodnutí pojišťovny, potvrzení o nahlášení události, smlouva a lékařské nebo jiné podklady pak tvoří jeden celek. Pokud se do něj pustíte bez spěchu, snáz najdete konkrétní otázku, na kterou potřebujete odpověď. Právě ta je pro další komunikaci užitečnější než obecný pocit, že částka měla být vyšší.

1. Nejdřív zjistěte, za co vám pojišťovna skutečně plnila

Jedna událost může ve smlouvě souviset s několika různými riziky. U úrazu například může jít o denní odškodné, trvalé následky, hospitalizaci nebo pracovní neschopnost. Každé z těchto rizik má ale vlastní pravidla, limity a způsob posouzení.

Není proto možné automaticky očekávat plnění ze všech uvedených rizik. Záleží na konkrétní smlouvě a pojistných podmínkách. První krok je vždy prostý: najít v rozhodnutí, za jaké riziko bylo plněno, a porovnat jej se smlouvou.

Praktický příklad: po úrazu může být člověk několik týdnů omezený v běžném fungování, ale smlouva přitom nemusí obsahovat sjednané denní odškodné. Může naopak obsahovat jen krytí hospitalizace nebo trvalých následků, které se posuzují podle jiných pravidel a v jiném okamžiku. Očekávání proto často vzniká z běžného názvu rizika, zatímco rozhodující je jeho přesné znění ve smlouvě.

2. Porovnejte rozhodnutí s pojistnou smlouvou

Vezměte si k ruce smlouvu, případné dodatky a podmínky, které pro ni platily v době sjednání. Zkontrolujte sjednané riziko, pojistnou částku nebo denní dávku, datum sjednání, čekací dobu, výluky, limity i způsob výpočtu plnění.

U starších smluv mohou být podmínky jiné než u produktu, který pojišťovna nabízí dnes. Neznamená to samo o sobě problém; důležité je vycházet z dokumentů, které patří právě k vaší smlouvě, nikoli z obecného popisu na internetu.

Při čtení dokumentů si nemusíte hned vykládat každé ustanovení sami. Stačí si zvýraznit místa, kterým nerozumíte, a požádat o jejich vysvětlení. Dobré je mít vedle sebe rozhodnutí, smlouvu a podmínky. Snadněji pak poznáte, zda se pojišťovna odkazuje na správné riziko, limit nebo výluku a zda její vysvětlení navazuje na to, co máte skutečně sjednáno.

3. Zkontrolujte, z jakých lékařských nebo jiných podkladů pojišťovna vycházela

U úrazu může být rozdíl mezi tím, co člověk během léčby skutečně zažíval, a tím, co je zachyceno v lékařské dokumentaci. Pro posouzení mohou být důležité diagnóza, mechanismus úrazu, délka léčení, použití ortézy nebo berlí, rehabilitace, kontrolní vyšetření i výsledky zobrazovacích vyšetření.

Žádný z těchto podkladů však automaticky nezakládá nárok na vyšší plnění. Jejich význam se vždy odvíjí od konkrétních podmínek smlouvy a od posouzení dané události. Pokud jste některý důležitý dokument dodali až později, může být vhodné ověřit, zda byl při rozhodování zohledněn.

4. Ptejte se, jak pojišťovna k částce došla

Jestliže z rozhodnutí není jasné, proč byla vyplacena právě konkrétní částka, je rozumné požádat o vysvětlení. Klient by měl rozumět tomu, jak bylo plnění vypočteno, jaké ustanovení podmínek bylo použito a z jakého posouzení pojišťovna vycházela.

Cílem není s pojišťovnou bojovat. Nejprve jde o to rozhodnutí pochopit. Často už samotné vysvětlení ukáže, zda je situace v souladu se smlouvou, nebo zda má smysl dodat další informace.

Je užitečné ptát se konkrétně. Místo obecného dotazu, proč je částka nízká, můžete požádat o rozpis výpočtu nebo o označení příslušného bodu pojistných podmínek. Taková otázka dává druhé straně jasný prostor odpovědět věcně a vám pomůže oddělit pocit zklamání od skutečností, které lze ověřit.

5. Kdy dává smysl požádat o přezkoumání

Další přezkoumání může dávat smysl například tehdy, když nebyl zohledněn důležitý dokument, v dokumentaci vznikla nepřesnost, rozhodnutí vychází z jiných okolností než z těch doložených, klient nerozumí použitému výpočtu nebo existují další relevantní podklady.

Nejde o právní nárok ani o příslib výsledku. Reklamace automaticky neznamená doplatek. Věcně připravená žádost ale může pomoci, aby byla situace posouzena z úplných a správných informací.

Někdy je nejrozumnější další krok prostě vyčkat na doplnění dokumentace nebo si nechat vysvětlit, co přesně ještě chybí. Jindy může být vhodné doložit jednu konkrétní zprávu či opravit nepřesnost. Dobré posouzení situace není o rychlém rozhodnutí za každou cenu, ale o tom, aby další krok odpovídal tomu, co lze skutečně doložit.

6. Co by měla obsahovat dobře připravená žádost o přezkoumání

Obecně funguje lépe věcná a konkrétní komunikace než emocionální stížnost. Pomůže uvést číslo pojistné události, jasně popsat, s čím nesouhlasíte nebo čemu nerozumíte, odkázat na konkrétní podklad, přiložit chybějící dokumenty a požádat o vysvětlení nebo nové posouzení.

Jednoduchá formulace může znít například: Prosím o přezkoumání výše pojistného plnění s ohledem na přiloženou lékařskou zprávu, která při původním posouzení nebyla k dispozici. Konkrétní podoba zprávy vždy záleží na situaci a dokumentech, které máte k dispozici.

Před odesláním si zkontrolujte, že přílohy jsou čitelné a vztahují se k dané události. Není potřeba posílat vše, co doma najdete; vhodnější bývá dodat dokument, který přímo vysvětluje konkrétní nejasnost. Kopii odeslané komunikace i podkladů si také uložte. Budete se k nim moci vrátit, pokud bude potřeba na odpověď navázat.

Ne každé nižší plnění je chyba

Někdy kontrola ukáže, že pojišťovna postupovala podle smlouvy správně a rozdíl vznikl proto, že smlouva obsahuje nižší krytí, jiné podmínky nebo určité riziko vůbec není sjednané. I tak je kontrola užitečná.

Díky ní víte, proč jste dostali konkrétní částku, jak máte smlouvu nastavenou a zda dává smysl se do budoucna nad jejím nastavením znovu zamyslet. Nejde o tlak na změnu smlouvy, ale o lepší porozumění tomu, co vaše ochrana skutečně zahrnuje.

Jak s pojistnými událostmi pomáhám já

Moje práce nekončí sjednáním smlouvy. Když klient řeší úraz nebo škodu, nejprve se podívám na smlouvu, podmínky a rozhodnutí pojišťovny. Pomohu zorientovat se v tom, z čeho plnění vychází, jaké podklady mohou být relevantní a jaký další postup dává smysl. Více o tom, s čím klientům pomáhám, najdete také na stránce pojištění ve Vyškově.

Pokud podle dostupných podkladů dává smysl požádat o přezkoumání, probereme další možnosti a pomohu s přípravou podkladů. Výsledek ale vždy závisí na konkrétní smlouvě, dokumentaci a posouzení pojišťovny.

„Nejdřív chci vědět, proč pojišťovna rozhodla právě takto. Teprve potom má smysl řešit, jestli je důvod žádat o nové posouzení.“